Про последнее звено

[chieftain_yu]

Вообще в бурно обсуждаемых темах отлично заметно, что «запоминается последняя фраза».

Ко всяким нехорошим вещам ведут зачастую последовательные ошибки (или преднамеренные действия, повышающие риск).

Но всех собак пытаются вешать на последнее звено.

Есть хозяин кота, который в поезде не следит за своим питомцем. Кот покидает купе, и его выкидывает проводница, для которой, видимо, нет ведомственной инструкции, что делать при обнаружении в вагоне бесхозного животного.

Последовательно не сработали четыре отсечки: 

а) сам хозяин. Ну, тут мне все кажется очевидным.

б) несмотря на официальную возможность перевозки животных, видимо, отсутствует инструкция по обращению с животными в нештатных ситуациях (лады, проводница обнаруживает бесхозное животное. Где конкретно она должна его изолировать? Как обслуживать (чем кормить? Как осуществлять уборку?)? Кому сдать? В конце рейса? На ближайшей станции?)
Хороший бизнес-аналитик обязан задаваться вопросом «а если наш штатный процесс вот тут пойдет не так — то какие должны быть действия?». На каждом шаге процесса.

В РЖД, видимо, такого специалиста в данном случае не привлекли и не обеспечили проработку. Иначе уже было бы заявление пресс-службы на тему несоблюдения регламента номер такой-то.

в) начальник поезда либо не получил уведомление о нештатной ситуации (а почему бы это?), либо сказал выкручиваться самостоятельно, либо проинструктировал проводницу на совершенные действия. Меня терзает вопрос о фактической его роли.

г) проводница приняла такое вот решение и претворила его в жизнь.

Отреагируй кто-нибудь на каждом из этапов другим манером — и ситуация бы не превратилась в то, во что превратилась.

Летит Боинг из Амстердама в Куала-Лумпур на высоте 10050 метров.

а) Авиакомпания не принимает решение облететь зону боевых действий.

б) Державна авіаційна служба України закрывает эшелоны ниже 10 километров, но выше — нет. Хотя тремя днями ранее на высоте 6500 был сбит Ан-26 (то есть стало понятно, что у ДНР не только ПЗРК, но и обычные ЗРК есть). Россия закрывает сопредельное с Украиной воздушное пространство для гражданских до 16 километров (то есть до высот, достижимых тем же Буком)

в) Расчет Бука ошибается в атрибутировании цели и осуществляет пуск (хотя, конечно, и вариант преднамеренного уничтожения гражданского борта исключать нельзя)

Отреагируй кто-нибудь на каждом из этапов другим манером — и ситуация бы не превратилась в то, во что превратилась.

Известный артист в состоянии опьянения садится за руль и совершает ДТП, в котором непреднамеренно (надеюсь) — но убивает другого человека.

а) Этого артиста ранее останавливали на нарушениях ПДД? Если да — то применялось ли наказание или просто брались автографы — и ГИБДД с артистом расставалась без следов в биографии? Карали его за нарушения ПДД или нет?

б) Артист каким путем обновлял права раз в 10 лет? Справку из наркодиспансера по месту жительства хоть приносил? Или новые права привозили на дом?

в) Его собутыльники спокойно дали пьяному сесть за руль, а не отобрали ключи.

г) Ну и собственно сам артист без соображения «в пьяном виде надо вызвать такси или трезвого водителя» лично выезжает на дорогу.

Отреагируй кто-нибудь на каждом из этапов другим манером — и ситуация бы не превратилась в то, во что превратилась.

Однако общественность видит только последнее звено и требуют крови.

А надо бы и все предшествующие звенья тоже как-то шебуршить.