Про последнее звено
Jan. 23rd, 2024 08:29 pmВообще в бурно обсуждаемых темах отлично заметно, что «запоминается последняя фраза».
Ко всяким нехорошим вещам ведут зачастую последовательные ошибки (или преднамеренные действия, повышающие риск).
Но всех собак пытаются вешать на последнее звено.
Есть хозяин кота, который в поезде не следит за своим питомцем. Кот покидает купе, и его выкидывает проводница, для которой, видимо, нет ведомственной инструкции, что делать при обнаружении в вагоне бесхозного животного.
Последовательно не сработали четыре отсечки:
а) сам хозяин. Ну, тут мне все кажется очевидным.
б) несмотря на официальную возможность перевозки животных, видимо, отсутствует инструкция по обращению с животными в нештатных ситуациях (лады, проводница обнаруживает бесхозное животное. Где конкретно она должна его изолировать? Как обслуживать (чем кормить? Как осуществлять уборку?)? Кому сдать? В конце рейса? На ближайшей станции?)
Хороший бизнес-аналитик обязан задаваться вопросом «а если наш штатный процесс вот тут пойдет не так — то какие должны быть действия?». На каждом шаге процесса.
В РЖД, видимо, такого специалиста в данном случае не привлекли и не обеспечили проработку. Иначе уже было бы заявление пресс-службы на тему несоблюдения регламента номер такой-то.
в) начальник поезда либо не получил уведомление о нештатной ситуации (а почему бы это?), либо сказал выкручиваться самостоятельно, либо проинструктировал проводницу на совершенные действия. Меня терзает вопрос о фактической его роли.
( Read more... )